日本国パスポートの申請代行は東京・池袋の行政書士富士国際法務事務所へ。 。

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■基本情報　
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お名前
(必須)		 姓　　　　　　名　　　　　　　　　　パスポート記載のローマ字
　　　　
　例：三好　　　太郎 　　　　　　　　　　例：MIYOSHI　TARO
生年月日(必須) 年
性別 男 女
出生国
(必須)		 　例：日本　アメリカ合衆国等
国籍のある国
(必須)		 　例：日本　オーストラリア等
現在の居住国
(必須)		 　例：日本　中国、韓国等
国番号
日本の場合は省略可		 　例：日本は+81　アメリカ合衆国は+1
国番号とは
電話番号
(必須)
Eメールアドレス(必須)
例： xxx@xxxxxx.ne.jp
Eメールアドレス※確認
■パスポート情報　これを元に申請します。慎重に記入願います。
※必須項目は必ずご記入下さい。
パスポート番号（旅券番号）
(必須)		 例：TG3334445
パスポート発行国(国籍のある国)
(必須)		 例：日本　カナダ
パスポート発行年月日(必須)
パスポート有効期限(必須)
■以下の質問に当てはまりますか？
※必ずご記入下さい。(ご自分でＥＳＴＡ申請時に聞かれる質問と同じものです。)
A) 伝染病にかかっていますか？身体的または精神的障害を患っていますか？麻薬常習者または麻薬中毒者ですか？　　　　 はい いいえ
詳細 B) これまでに不道徳な行為に関わる違法行為あるいは規制薬物に関する違反を犯し逮捕されたこと、あるいは有罪判決　　 はい いいえ
を受けたことがありますか? 2つ以上の罪を犯して合計5年以上の禁固判決を受けたことがありますか？規制薬物の不正
取引をした事がありますか？犯罪活動あるいは不道徳な行為を行なうために米国へ入国しようとしていますか?

C) これまでに、あるいは現在、スパイ行為、破壊活動、テロリスト活動、もしくは集団殺戮に関係したことがありますか？ はい いいえ
あるいはしていますか?1933年から1945年の間に何らかの形でドイツ・ナチス政府やその同盟諸国に関連して
迫害行為に関係していましたか?

D) 米国で働くつもりですか。米国から国外退去、あるいは強制送還されたり出国を命ぜられたことがありますか？不正手段 はい いいえ
または虚偽の申告によって米国ビザの取得またはの入国を試みたことがありますか？

E) 親権を持つ米国市民からその子供を取り上げ、拘束し、あるいはその親権を渡さなかったことがありますか？　　　　　 はい いいえ

F) 米国のビザまたは米国入国を拒否されたことがありますか。または、発行された米国ビザを取り消されたことが　　　　 はい いいえ
ありますか?　　「はい」の場合 : いつ どこで

G) 追訴免責を主張したことがありますか？はいいいえ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 はい いいえ
詳細
権利の放棄 : 私は、ESTAで取得した渡航認証の期間中、米国税関国境警備局審査官の入国に関する決定に対して審査または不服申立を行う、
あるいは亡命の申請事由を除き、ビザ免除プログラムでの入国申請から生じる除外措置について異議を申し立てる権利を放棄する旨の説明を
読み、了解しました。上記の権利放棄に加え、ビザ免除プログラムに基づく米国への入国の条件として、私は、米国に到着時の審査において、
生体認証識別（指紋や写真など）を提出することにより、米国税関国境警備局審査官の入国に関「する決定に対して審査または不服申立を行う、
あるいは亡命の申請事由を除き、ビザ免除プログラムによる入国申請から生じる除外措置について異議を申し立てる権利を放棄することが
再確認されるものであることに同意します。※お読み頂きチェック願います。
証明
 証明：私、申請者は、本申請書のすべての質問事項および記載事項を読み、または代読してもらい、本申請書
のすべての質問事項および記載事項を理解したことを証明します。本申請書で記述した回答および内容は、私
の知る限り、また信じる限りにおいて真実、かつ正確なものです。
※お読み頂きチェック願います。
お支払い方法(必須) 　PAYPAL(クレジットカード)　　 　銀行振込み
その他特記事項 何か要望等あればご記入下さい
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