日本国パスポートの申請代行は東京・池袋の行政書士富士国際法務事務所へ。 。

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必要事項をご記入下さい

■基本情報　
※必須項目は必ずご記入下さい。
申請する方の情報
申請者のお名前 (必須) 姓　　　　　　名　　　　　　　　　　　ふりがな
　　　　
　例：三好　　　太郎 　　　　　　　　　　例：みよし　たろう
性別 (必須) 男性女性
生年月日 (必須) 生年西暦年　 月　 日　　　　
ご住所 (必須) 都道府県
　　
市区町村〜

例：○○市○○区○○　3-33-3
建物名

例：スリーマンション　333号
連絡先お電話番号※（携帯可）(必須) ※連絡の取れる番号をご記入下さい
　　 例：03-3333-xxxx
Eメールアドレス (必須) 　　例： xxx@xxxxxx.ne.jp
Eメールアドレス※確認
お申込者(お支払い者様)の情報 ※(申請者とお支払者が同じ場合は記入不要です)
お申込者のお名前 お名前 　　例：山田　太郎
ご住所 都道府県　　　 　　

市区町村以下
　　　　　　　 　　　例：○○市○○区○○　3-33-3　○○マンション333号室
連絡先お電話番号※（携帯可） 　　 例：03-3333-xxxx
Eメールアドレス 　　例： xxx@xxxxxx.ne.jp
Eメールアドレス※確認
■パスポート申請関連情報　
※コチラも必須項目は必ずご記入下さい。
新規発行
OR
継続発行?
(必須)		 新規発行
継続発行 ※(ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄの有効期限が切れる前6ヶ月以内の方が対象です)
例:有効期限が2011年7月7日の場合
→申請日が7月1日なら"継続"　　→7月10日なら"新規発行"となります。
※(継続発行は戸籍と本人確認書類が要りませんが現パスポートが要ります) 　　　
必要なパスポート種 (必須) 10年 5年　(20歳未満は5年のみとなります。)
申請者様の本籍地
(必須)		 都道府県 　　　　　筆頭者氏名 ※(筆頭者が判らない場合は「不明」と記入して下さい)
　　
市区町村〜番地

例：○○市○○区○○　3-33-3 　※建物名は要りません
お支払い方法 (必須) 　PAYPAL(クレジットカード)　　 　銀行振込み
　訪問時に現金
※銀行振り込みは予約確定後に振込みで構いません。
※PAYPAL(クレジットカード)ご希望の場合は予約成立しなかった場合
払い戻し致します。
出発予定日 15日以内　 1ヶ月以内　 半年以内　 それ以上　
お受取りのパスポートセンター
選択 (必須)
※住民登録している都道府県のセンターのみ選択できます。
※川口　越谷　草加　秩父(近隣地域)は市内在住者のみ利用可能です
※所沢は申請も受領も金曜日しかできません。　※詳しくはこちらでご確認下さい
来所希望日時予約
(必須)
※第2希望迄記入お願い致します
お手続き時間は30分程度です。
第1希望　 月 日 分　　 ※可能な限り24時間対応
※希望時間が連続する場合は１時間以上空けてご記入下さい
第2希望　 月 日 分
予約の完了連絡の方法 (必須) ご記入頂いたメールアドレス
その他アドレスを希望
その他を希望　
　 例：FAX　電話番号など (連絡可能時間もお書き下さい)
その他
その他特記事項 何か要望等あればご記入下さい
■予約状況を確認後記入頂いた連絡先に「予約確定メール」を発信いたします。(遅くとも1時間程度)
※ご希望の時間帯に伺えない場合第2希望で訪問をお願いする場合もございますのでご了承下さい。
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