日本国パスポートの申請代行は東京・池袋の行政書士富士国際法務事務所へ。 。

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■基本情報　
※必須項目は必ずご記入下さい。
※料金をお支払い頂く方を1人目の申請者(代表者)として下さい
1人目の申請者（代表者）
(必須)		 姓　 名　　 ふりがな
　　例：三好　　　　　　太郎 　　　　　　　　　　　　　　　例：みよし　たろう
性別(必須) 男性女性
生年月日(必須) 生年西暦 年 月　 日
住民票のご住所(必須) 都道府県

市区町村−番地

例：○○市○○区○○　3-33-3
建物名

例：スリーマンション　333号
申請書セット郵送場所
※上記住所と同じでよい場合は記入不要です		 その他送り先を指定する
住所1　　
　　　　　　　例： ○○県○○市○○町33-33
建物名等
戸籍謄本情報
(必須)		 本籍地都道府県　　筆頭者氏名 ※(筆頭者が判らない場合は"不明"と記入して下さい)
　　 　
市区町村〜番地

例：○○市○○区○○　3-33-3 　※建物名は要りません
お受取りのパスポートセンター
選択 (必須)
※住民登録している都道府県のセンターのみ選択できます。
※川口　越谷　草加　秩父(近隣地域)は市内在住者のみ利用可能です
※所沢は申請も受領も金曜日しかできません。
連絡先お電話番号※（携帯可）(必須) ※連絡の取れる番号をご記入下さい
例：03-3333-xxxx
Eメールアドレス(必須)
例： xxx@xxxxxx.ne.jp
Eメールアドレス※確認
必要なパスポート種(必須) 10年　　 5年 ※(20未満は5年のみとなります)
※２人目の申請者様情報
２人目の申請者お名前
(必須)		 姓 名 　ふりがな
　　　　例：山田　　　　太郎 　　　　　　　　　　　　　　やまだ　たろう
性別(必須) 男性女性
生年月日(必須) 生年西暦 年 月　 日
住民票のご住所(必須)
※代表者の方と同じ場合は記入不要		 都道府県
　　 代表者と同上
市区町村〜

例：○○市○○区○○　3-33-3
申請書セット郵送場所
※上記住所と同じでよい場合は記入不要です
(必須)		 住民票の住所で良い 代表者(申請者1)が指定した場所と同じ住所
その他送り先を指定する
住所1　　
　　　　　　　例： ○○県○○市○○町33-33
建物名等
戸籍謄本情報
(必須) 		本籍地都道府県　　筆頭者氏名 ※(筆頭者が判らない場合は"不明"と記入して下さい)
　　 　
市区町村〜番地

例：○○市○○区○○　3-33-3 　※建物名は要りません
お受取りのパスポートセンター
選択 (必須)
※住民登録している都道府県のセンターのみ選択できます。
※川口　越谷　草加　秩父(近隣地域)は市内在住者のみ利用可能です
※所沢は申請も受領も金曜日しかできません。
連絡先お電話番号
 代表者と同上 　　　例：03-3333-xxxx
Eメールアドレス 代表者と同上
Eメールアドレス※確認
必要なパスポート種(必須) 10年　　 5年 　※(20未満は5年のみとなります)
■お支払い関連情報　
※コチラも必須項目は必ずご記入下さい。
お支払い方法(必須)
２名様で6,700円(税込み)		 　PAYPAL(クレジットカード)　　 　銀行振込み　　
　※お２人分まとめてのお支払いになります。(別々には対応しておりません)
取得希望日 　　
当所からの郵送方法(必須)
個別指定される場合は下の
欄をご利用下さい。		 　ポストに投函　　 　レターパック500(手渡し)
その他特記事項 何か要望等あればご記入下さい
※自動返信で内容確認メールが送らます。
※次の"確認ページ"は項目が多く見づらいですが１番下の ｢送信｣を押すと予約が送られます。
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